IK GEEF TOELATING MIJN REKENING TE DEBITEREN:

Bank

N° Bankrekening:



Bankrekening Nº

Ik geef toelating mijn rekening te debiteren






Creditkaart

Creditkaart verval lopende rekening(mm/jj)

Een gift:




Een gift: :



Naam-Voornaam

Identiteitskaart: :

Adres-Nummer: :
Land::

Stad:
Telefoon:

Gsm:
Fax:
Postnummer
E-mail adres: