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Détenteur
du compte n° ......-.......................
donne par la présente ordre à mon organisme bancaire de verser
mensuellement le montant de:
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le compte KBC 734-018616430 de Fondation Charlotte Belgique,Chausée de Vilvorde 148 Bruxelles 1120, avec
la communication Membres Honoraires
Et
ce à partir du ....../......./........
Date
: ......./......./.......
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Un
don
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