FORMULARIO MIEMBROS HONORARIOS / FORMULAIRE D' INSCRIPTION / INSCHRIJVINGS FORMULIER

Apellidos y nombres / Nom et Prenom / Naam-Voornaam:

Dirección N° / Adresse-Rue N° / Adres-Nummer:

País / Pays / Land::

Cuidad / Ville / Stad:

Teléfono / Téléphone / Telefoon:

Celular móvil / Gsm-Portable / Gsm:

Fax / Fax / Fax:
Buzón / Code Postal / Postnummer
Fecha de Nacimiento / Date de naissance / Geboortedatum (dd/mm/yyyy):
Correo Electrónico / E-mail / E-mail adres:
Cuenta Bancaria / Compte Bancaire / Bankrekening
Cuota por año: 50 euros Cotisation annuelle: 50 Euros Jaarlijkse Bijdrage: 50 Euros Si/No

Sí deseo apadrinar un niño/a